Myocardial Bridging
冠動脈は通常心筋表面を走行しているが、先天的に冠動脈の一部が心筋の中に潜っている人が一定数いる。これをmyocardial bridging(MB)という。冠動脈の血液の流れを川に見立てて心筋が橋になっているというネーミングなのだろう。
MBを有している人は意外といる。冠動脈造影では0.5%-12%という報告だが解剖では5-86%、平均して25%の人にMBがあるという。 MBが最も多いのは左前下行枝(LAD)であるが、右冠動脈(RCA)や左回旋枝(LCX)、更には対角枝や鋭角枝にも生じる。潜る深さは1-10mm、長さは10-30mmであると報告されている。特にMBの頻度が多い集団として肥大型心筋症と心移植後の患者がある。肥大型心筋症では80%、心移植後では33%に認められたという報告がある。
myocardial bridgingには2種類あるという報告がある。すなわち「浅いbridging」(前室間溝のLADが心筋と垂直または急峻な角度で心筋と交差するもの)と「深いbridging」(LADが右室側に逸脱し、心室中隔に潜るもの)である。「浅いbridging」の頻度が約75%である。
心筋の中に潜っている冠動脈は収縮期に圧迫されるが、冠動脈が血流で満たされるのは主に拡張期であるため、心筋による圧迫は効率的な心筋の灌流に対して鋭い影響は与えない。
MBの特徴として、bridgingそのものの部位はアテローム性動脈硬化を免れるものの、その近位部で硬化が起きやすいことが知られている。実際MBはアテローム性動脈硬化部位に対するPCI後に血流が回復して冠動脈造影(CAG)で発見されることもしばしばある。
MBの診断法にはCAG、冠動脈内ドップラー、Intravascular Ultrasound(IVUS)、Fractional flow reserve(FFR)、Cardiac computed tomography angiography(CCTA)などがある。
MBは基本的に良性の状態と考えられているが、狭心症様の胸痛、冠動脈攣縮、心筋虚血、急性冠症候群(ACS)、左室不全、上室性頻脈や心室性頻脈といった不整脈、さらには心臓突然死(sudden cardiac death; SCD)といった症候の原因ではないかと指摘されている。症状や所見に応じた3段階のリスク分類も提案されている。
MBの治療は大きく分けて薬物治療と手術、PCIに大分される。 症候性のMBの薬物療法の第一選択はβブロッカーと非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬であるが、これを裏付けるエビデンスは限られているのが現状である。カルシウム拮抗薬(CCB)は血管拡張薬であるが、同じく血管拡張薬である硝酸薬は禁忌である。ニトログリセリンは収縮期の冠動脈圧迫を促進し、実際誘発試験時に用いられているほどである。 手術療法にはsurgical myotomy(心筋の切断)と冠動脈バイパス術(coronary artery bypass graft surgery; CABG)がある。surgical myotomyはその名の通りbridgeを形成している心筋を切離する手術であるが、薬物療法抵抗性の症状を有する症例に限られるべきである。CABGは高度で深いbridgeに有効で、現在のところsurgical myotomyとCABGの両方で良好に症状の改善が得られ、重篤な手術合併症は見られなかったという報告がある。 PCIも治療選択肢の一つではあるが、drug-eluting stentであっても血行再建が再び必要になる割合が高いという報告があり、薬物療法抵抗性の場合にのみ検討すべきである。
以上のように、MBは頻度の高い先天的構造的多型であり、基本的に良性ではあるがときに重篤な心疾患に進展する可能性が指摘されていることを踏まえて循環器診療に当たるべきと考えられる。
参考文献 Lee MS, Chen CH. Myocardial Bridging: An Up-to-Date Review. J Invasive Cardiol. 2015 Nov;27(11):521-8. Epub 2015 May 15. PMID: 25999138; PMCID: PMC4818117. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4818117/
アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬(ARNI)と心不全
アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬(Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor; ARNI)は心不全に対する"fantastic four"の一つで、商品名としてはエンレスト®などが慢性心不全と高血圧症に対して保険適応となっている。エンレスト®の一般名はサクビトリルバルサルタンナトリウム水和物である。 Fantastic fourについては機会があれば別記事で紹介したい。
名前の通りアンジオテンシン受容体拮抗作用とネプリライシン(NEP)阻害作用を有する。NEPはタンパク分解酵素であり、ナトリウム利尿ペプチドやブラジキニンなどを分解するが、そのNEPを阻害することによって血管拡張作用、利尿作用、RAA系抑制作用、交感神経抑制作用、心肥大抑制作用、抗線維化作用、およびアルドステロン分泌抑制作用を有するナトリウム利尿ペプチド(NP)の作用亢進に寄与すると考えられている。ちなみにNEPはアミロイドβを分解する働きもあり、アルツハイマー型認知症(AD)の創薬標的としても注目されている(組織特異性はあるだろうが単純に考えると心不全・高血圧ではNEPを阻害しようとして、ADでは活性化させようとするので矛盾する)。
心不全に対する効果は、ACE阻害薬またはARBを含む既治療下のHFrEF患者を対象とした海外第三相試験(PARADIGM-HF試験)および国内第三相試験(PARALLEL-HF試験)において、エナラプリルと比較してARNIの有効性と安全性が検証された。ともにエンドポイントは「心血管死または心不全による初回入院」である。 高血圧症に対しては国内第三相試験において、オルメサルタンと比較して24時間自由行動下での平均収縮期血圧のベースラインからの低下量が有意に大きかった。
エンレスト®は添付文書によると ・慢性心不全に対しては開始用量1回50mg1日2回、忍容性に応じて1回200mgまで増量 ・高血圧症に対しては開始用量1回200mg1日1回、忍容性に応じて1回400mgまで増量 ・副作用としては低血圧、高K血症、血管浮腫、腎機能障害などに注意 となっている。
参考文献
McMurray JJ et al for the PARADIGM-HF investigators and committees: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014; 371: 993-1004. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1409077
Tsutsui H, Momomura SI, Saito Y, Ito H, Yamamoto K, Sakata Y, Desai AS, Ohishi T, Iimori T, Kitamura T, Guo W; PARALLEL-HF Investigators. Efficacy and Safety of Sacubitril/Valsartan in Japanese Patients With Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction - Results From the PARALLEL-HF Study. Circ J. 2021 Apr 23;85(5):584-594. doi: 10.1253/circj.CJ-20-0854. Epub 2021 Mar 16. PMID: 33731544. https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/advpub/0/advpub_CJ-20-0854/_article/-char/ja/
https://www.pmda.go.jp/drugs/2020/P20200603001/300242000_30200AMX00502_B100_1.pdf
SGLT2阻害薬と心不全
心不全に対する有効性が示されたSGLT2阻害薬には
・empagliflozin(ジャディアンス®)
・canagliflozin(カナグル®)
・dapagliflozin(フォシーガ®)
がある。
ジャディアンス®は2015年のEMPA-REG OUTCOME試験で最初に注目を集め、血糖の低下だけでは説明できない心不全入院リスクの低下効果が示された。
カナグル®は2018年のCANVAS試験で、フォシーガ®はDAPA-HF試験で心不全に対する効果が見られた。
このうち2022年4月の時点で日本の保険に通っているのはフォシーガ®とジャディアンス®である。
ジャディアンス®はHFpEFとHFrEF両方に適応があるがフォシーガ®はHFrEFのみ適応である。
SGLT2阻害薬が心不全に有効である機序については諸説ある。SGLT2阻害薬がDMに有効な機序は尿細管からの糖の再吸収を抑制することであるが、グルコースと共輸送で再吸収されるNaの排泄も増えるため、浸透圧利尿とNa利尿による心負荷軽減が考えられる。
その他にも心筋にあるNa/Hに直接作用することによる心筋収縮改善作用、ケトン体増加に伴う心筋ATP産生増加による心筋効率改善作用、尿細管の酸化ストレスを抑制することでエリスロポエチン産生細胞(REP細胞)を保護する作用、ミトコンドリア機能の改善などが提唱されている。
参考文献
https://www.yumino-medical.com/yumino/2020/03/001152.html
http://www.asas.or.jp/jhfs/pdf/news_letter/2020_12.pdf
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1504720
読書録(11-15冊目)
ネットワークはなぜつながるのか
ネットワークの知識が0だったので読みました。HTTPやTCP/IP、イーサネットやルーター/ハブの内部構造、プロバイダーやサーバーなど多岐にわたる話がされていました。割とハードウェアに近い話が多くて読むのが少しつらかったです。
理論から学ぶ データベース実践入門
理論から学ぶデータベース実践入門 ~リレーショナルモデルによる効率的なSQL (WEB+DB PRESS plus) | 奥野 幹也 |本 | 通販 | Amazon
RDBも雰囲気しか分かっていなかったので読みました。集合と論理の話から入って正規化や直交化の話をした後、実際のデータをどのように扱うのか解説、という内容でした。SQLに慣れていることが前提だったのでこれも読むのがややつらかったです。
現代思想 反出生主義を考える
「自分は生まれてこない方が良かった」という思想に個人的に少し興味があったので読んでみました。反出生主義はデイヴィッド・ベネターが中心になっているようで、ベネターの論考の翻訳記事にそこそこの誌面が割かれていました。
今まで昨今の反出生主義のイメージとしてはあまりにも生きるのが苦しい人々が「自分は生まれてこない方が良かった」という切実な体験を抽象化して成立したものだと勝手に勘違いしていましたが、どうやらそうではないようです。ベネターは「その生が始めるに値するかどうか」を快/苦の2値、もしくは快苦の一軸のみを持った量的な指標で評価しているようですが、個人的には人生には質的に異なる快や苦があると思っているので些か単純化しすぎではないかと思っています。
また、ベネターにとって「反出生主義」は「死亡促進主義」ではないようです。つまり人生が「始めるのに値するかどうか」と「継続するに値するかどうか」は異なるものとして扱っています。ですがいまだに僕の中で「始めるには値しないが継続するには値する生」というものが具体的に存在するのかよく分かっていませんし、死が害であるということへの説明も腑に落ちていません。
ベネターへの批判的記事が2/3くらいある一方で、変わった視点からの考察記事もいくつかありました。ロボット倫理や仏教学、宗教学といった視点です。同じテーマについて延々議論されているのでこういった変わり種は楽しく読むことができました。
最後に、ベネターの思想は「今から存在するであろう人のためを思って」いるにもかかわらず「その人の人生の価値を判定しているのは現在存在している人間である」ことに疑問を持ちました(もしかしたら理解していないだけで本書で議論されているかもしれません)。結局無条件に出生を害悪と判定するのでいいんでしょうか。医療などの現場で反出生主義が拡大解釈されて「価値のない生に限って出生しなくてよい」などとされないか少し心配です。
現代思想 ワクチンを考える
現代思想の出版社(青土社)のページを見ていたら目に入ったのですぐに買ってしまいました。
COVID-19やHPVワクチン問題といったホットな話題が扱われていて非常に面白いです。COVID-19の話とかは一過性のものなので(そう信じたいですが)「今」読んで欲しい1冊だと思います。また、反出生主義と違って医学的な話が多いので読みやすく感じました。反面、医学や生物学にあまり詳しくない人は少し読みにくいかもしれません。
インターネットを見ていると「ワクチンの有効性に対する事実を適切に伝えればワクチンの有効性を分かってくれる」と思っていそうな人がたくさんいるのですが、僕はその点に少なからず疑問を思っていました。それで解決するならなぜ7年も積極的接種勧奨が差し控えられているのか。
「なぜ医学的事実を積極的に伝えているのに状況が改善しないのか」という問題は純粋な医学の範疇ではないと考え、違った視点からワクチン問題を考察している文章を求めていました。そこでこの雑誌を見つけたわけです。
また、「ワクチンの効果は常に統計で語られるが、ワクチンの副作用は常に個人に降りかかってくる」。この乖離について論じている文章は比較的多かったように思います。
面白いので、ぜひ。
Web API The Good Parts
Web API: The Good Parts | 水野 貴明 |本 | 通販 | Amazon
所用でWeb APIを設計する必要が出てきたので勧められて読みました。前提知識がそこまで必要ないので読みやすかったです。出版が2013年でやや情報が古く感じるのが難点。
読書録 (6-10冊目)
こんにちは、(雑誌を含め)5冊読むのに4ヶ月かかりました。
日経サイエンス 11月号
暇つぶしに書いました。日経サイエンスは高校時代によく読んでいたのですが大学に入って読まなくなり、今回買うのが6年ぶりです。 アルツハイマー病の特集なので読みやすいかと思ったのですが、(理解度はともかく)ステライルニュートリノ特集の方が面白く感じました。医学以外のサイエンスに定期的に触れたいなと思っているところです。
学術書を読む
書店をぶらついている時に見かけて値段もお手頃だったので買いました。 「専門外の専門書を読む」がテーマ。学史や古典を勧める一方で、学術誌中心主義を「知を数で測る行為」として批判したり、安直な「分かりやすさ」や目的のない多読を戒めていて面白かったです。また、随所で古今東西から引用しているのも好きです。
プログラムはなぜ動くのか
最近にわかにプログラミングモチベが上がってきたので今一度基本に戻ろうと思い買いました。 20年近く前の本ですが、「10年後も通用する"基本"を身につけよう」というキャッチフレーズに違わずあまり古さを感じない内容でした。 1年前くらいに(難しいよ〜と唸りながら読んだ)パターソン&ヘネシー「コンピュータの構成と設計」の基本的な部分を1/20に圧縮したような内容で、いい復習になりました。
オブジェクト指向でなぜ作るのか
オブジェクト指向でなぜつくるのか 第2版 | 平澤 章 | コンピュータ・IT | Kindleストア | Amazon
同様のモチベで買った本です。クラス・ポリモーフィズム・継承といった基本概念を改めて整理するとともにオブジェクト指向が上流工程にも応用されていることを学びました。また、オブジェクト指向単体の説明だけでなく、機械語→アセンブリ言語→高級言語→構造化言語といったオブジェクト指向以前の言語の潮流を解説することでタイトル通り「なぜオブジェクト指向で作るのか」が理解できて非常に良かったと思います。
はじめての設計をやりぬくための本
前述の「オブジェクト指向でなぜ作るのか」で業務分析・要件定義といった上流工程について言及があって興味を持ち、分かりやすそうな本(先ほど安直な分かりやすさを戒められたばかりですが)を読んでみました。ソフトウェア設計の概要を把握するとともに、設計と不可分の関係にある開発様式(ウォーターフォール・オブジェクト指向・アジャイル)についても大まかなイメージを持つことができました。
次ですが、すでに買っている積読としてネットワークとデータベースの入門書と人文系の雑誌があります。(実は医学の教科書もあるんですが......) 僕の読書はめちゃくちゃ読める(当社比)1ヶ月と全く読めない3ヶ月があるみたいなので読める時期にできるだけインプットをしたいと思っています。
読書録 (1-5冊目)
ここ2-3週間で5冊ほど本を読んだので記録しておこうと思います(こういうのは大抵続かないけど始めるだけで半分えらいので)
1. 標準精神医学 第7版 (医学書院)
実はこれを読むのは2回目ですが、一読して教科書を全部暗記できる訳はないので2回目でも新たな学びがたくさんありました。
学生向けの教科書だけあって、医療面接の基本から解説がしてあったり込み入った細部には踏み入らなかったり非常に読みやすいです。
教科書の通読なんてどうせ忘れるからあまり意味がないと思っていましたが2周読むと基本ぐらいはなんとなく分かるようになった(気がする)ので通読も悪くないなと思っているところです。
大学の先生も学生がまず読む教科書として勧めているので精神科に興味を持たれている方は手にとっても損はないと思います。
2. 人にやさしい医療の経済学: 医療を市場メカニズムにゆだねてよいか (森宏一郎)
来週から公衆衛生学実習で医療経済をやるので参考になりそうな概説本を読んでおこうと思い手にとった本です。
Twitterのフォロワーに教えてもらいました。Twitter万歳。
大前提として医療資源は個人的なサービスなのか、公共的なインフラなのかという議論から始めて(著者は後者の立場)、それぞれの場合に適切な医療政策がどのように異なってくるのかを論じています。
最終的な結論としては現在の医療は市場メカニズムを出発点にしているのでその欠点を補うのは公共的政策であって市場原理主義ではないということだったと思います。
小さくて薄い本なので読みやすいかと。
3. 本当にわかる精神科の薬はじめの一歩改訂版 (稲田健)
先ほど紹介した標準精神医学だけでは具体的な薬剤の種類、名前(一般名と商品名)、処方の実際などが分かりづらかったので買った本です。
結論からいうとこれを一読しても精神科の薬が完璧に分かるわけではないです(これはこの本が悪いのではなくて単に精神科の薬が多すぎるのが悪い)。
日本で承認されている各薬剤について簡潔にまとまっているので辞書的に引くのもアリだなと思っています。
4. 中井久夫著作集1 働く患者 (みすず書房)
時系列になっているので第1巻は1960-1980年代のエッセイや論考が多いです。
詩への造詣が深く、随所に詩の話が出てきます。
生物学的精神医学とは異なる視点の話が多く、参考になります(そもそも抗精神病薬が発見されたのが1950年代だったと思うのでその時代としては当たり前ですね)。
11巻全部読むのに何年かかるかなあ.....(本を読むのが遅い)
5. 精神疾患と心理学 (ミシェル・フーコー)
これはまだ読みかけの「精神医学の科学哲学」(レイチェル・クーパー) で引用されていたので興味を持って買いました。
読んでみた正直なところ、ほとんど分からなかったです......(悲しい.......)。
第一部と第二部に分かれていて、「狂気の位置付けが歴史と共にどう変わってきたか」という僕が読みたかった話は第二部に書かれていました。と言っても明確に分かりやすい形で書かれてはおらず、読みにくいなあと思いながら読みました。
もっと文章と格闘できる気力がついて再チャレンジする日がくることを願っています......。
Ankiのすすめ
「Anki」というアプリがある。
その名の通り、知識を効率よく暗記してインプットするためのアプリである。 以下このアプリがいかに素晴らしいかを書いていこうと思う。 ちなみにこのアプリの会社からは一銭ももらってない。
素晴らしいところ
- 無料
スマートフォン版は3000円だがPC版は完全に無料。5000円でも即購入なのに無料。 タダより怖いものはないというが逆に怖くなってくる、どうやって採算を取っているのかは知らない。
- 暗記カードの覚える順番を自動的にカスタマイズしてくれる
これがAnkiのメイン機能であり真骨頂。そもそも暗記という作業は退屈でキツいもの。 特にフラッシュカードを作るフェーズとカードをどういう順番で消化するかを考えるのが一番面倒くさい。
エビングハウスの忘却曲線が有名だが、人間の脳はある一定の法則にしたがって忘れていく。それに応じて暗記しなおさないといけない。 Ankiは1枚1枚のカードそれぞれに忘却曲線を適用し、その場その場でカードの順番を変えながら提示してくる。これは紙の暗記カードではかなり難しいことだ。
このようにしてAnkiを使えば次々に提示されるカードに対して「覚えてない」「ギリギリ覚えてる」「余裕で覚えてる」と言ったレスポンスを返すだけでどんどん暗記できる。
- カードの入力が柔軟
Ankiのカードは単に文字列を書くだけではない。数式も書けるし穴埋めにもできるし画像も貼れるし音声だって添付できる。
僕は医学の試験の問題をカードにすることが多いがCTやMRIの画像をそのまま添付できるのが非常にありがたい。また、必要に応じて医学のテキストPDFの欲しいところをスクショして貼っている。
音声も添付できるので英語のリスニングも可能になるわけだ。
- 多数のアドオンが配布されている
アドオンに関しては僕は詳しくはないが複数のブログ記事を読む感じ語学の勉強に役立つものが多い印象である。
アドオンで自分なりにカスタマイズできるのも特徴である。
イマイチなところ
- 特になし
悪いところが本当に思いつかない。強いて言えば統計情報のグラフがわかりづらいこととTwitter共有ボタンがないことぐらいか。
使う時に気をつけたほうがいい(と思う)こと
- 毎日やること
その日のカードを全部消化する必要はないので毎日少しずつやることが大切だと思う。 Ankiは毎日やることを前提に作られているしそのほうが定着がいいと思う。
- できるだけ小さくカードを作ること
これはよく聞く原則で、言ってみれば一問一答形式で作ったほうが良いということ。 人間の脳というのは器用なもので、余計な情報がカードに入っていると余計な情報と解答を結び付けてしまうことがよくある。
- カードの作成に時間をかけすぎないこと
暗記作業の本体はカードを周回することであってカードを作ることではないので当然のように思うかもしれない。 ただカードを手打ちで作るのは恐ろしく時間がかかる。
僕はAnkiのカードを作る時、一切手打ちをしていない。オンライン問題集をコピペするかPDFテキストをスクショするかなので。
カードを簡単に作るためなら先述の「カードをできるだけ小さく作る」原則から多少外れてもいいと思っている。
100-200枚くらいなら手打ちでもできようが、1000枚手打ちは相当厳しい。
まとめ
効率よくカードを作って毎日無理なく暗記していきましょう。 おわり。